Theo ý kiến của phần lớn các nhà khoa học thì hội chứng hoại tử xương hàm mặt hậu Covid là một biến chứng hiếm gặp, với tỷ lệ xác suất gặp phải là 0.09% trên tổng số bệnh nhân nhiễm SARS-coV-2. Tuy nhiên, không phải vì thế mà các nhà y khoa không cảnh giác với hội chứng này, bởi vì diễn biến của bệnh thường nặng có thể dẫn tới tử vong. Chính vì thế các bác sĩ đã lưu ý những bệnh nhân có những dấu hiệu và yếu tố nguy cơ như dưới đây cần được thăm khám cẩn thận để phát hiện sớm di chứng hoại tử xương hàm mặt hậu Covid-19.
Khám răng hàm miệng định kỳ giúp phát hiện sớm nguy cơ biến chứng
Nguyên nhân hoại tử xương hàm mặt hậu Covid là gì?
Đại dịch coronavirus 2 (COVID-19) đã tạo ra một phản ứng chưa từng có của cộng đồng khoa học toàn cầu để tìm hiểu rõ hơn về căn bệnh này. Tuy nhiên, nhiều câu hỏi về SARS-CoV-2 vẫn chưa có lời giải đáp. Các giả thuyết khác nhau đã được đưa ra liên quan đến cơ chế di truyền bệnh và cách thức điều trị của nó. Đã có rất nhiều báo cáo về hậu quả lâu dài của nhiễm trùng, bao gồm cả hệ thống cơ xương, đã được ghi nhận. Trong đó, hiện tượng hoại tử xương hàm liên quan đến COVID (PC-RONJ) hiện có thể được coi là một trong những biến chứng răng miệng và răng hàm mặt tiềm ẩn xảy ra sau COVID-19 một cách vô cớ và chủ yếu ở xương hàm trên.
Các giả thuyết khoa học về các yếu tố liên quan đến virus SARS-coV-2
COVID-19 do Corona Virus-2 (SARS-CoV-2) gây ra. Khả năng gây bệnh của virus bắt đầu bằng việc virus nhắm vào các thụ thể Angiotensin-Converting Enzyme-2 (ACE-2), cho phép virus xâm nhập vào tế bào. Các thụ thể ACE-2 được phân bố khắp cơ thể trong các mô khác nhau, bao gồm phế cầu loại II ở phổi, tế bào nội mô mạch máu, tế bào cơ trơn và tế bào ruột trong ruột, niêm mạc miệng và mũi.
Sự giảm ACE-2 và tăng đột biến nhận biết glycoprotein của SARS-CoV-2 bằng Cơ quan nhận dạng mẫu (PPP) trên màng tế bào dẫn đến kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh và viêm cục bộ tại điểm xâm nhập của virus, cuối cùng dẫn đến một cơn bão cytokine siêu viêm. Mặt khác sự thiếu hụt ACE2, gây ra bởi sự xâm nhập của virus, cũng có thể dẫn đến suy thoái chất nền xương.
Ngoài ra, việc virus tấn công vào thụ thể ACE-2 dẫn đến rối loạn chức năng nội mô, cùng với quá trình viêm siêu vi, thúc đẩy rối loạn chức năng nội mô và viêm nội mạc, với rối loạn chức năng vi mạch tiếp theo không chỉ ở điểm xâm nhập của virus mà còn ở một số cơ quan. Chuỗi sự kiện này chứng tỏ rằng SARS-CoV-2 thúc đẩy trạng thái đông máu thông qua các cơ chế và tương tác độc đáo giữa huyết khối và viêm.
> Xem thêm: SARS-coV-2 gây tổn thương mạch máu như thế nào?
Virus tấn công vào niêm mạc mũi, miệng là nơi gần với tổ chức xương hàm mặt hơn
Người ta đã công nhận rằng sự tổn thương trực tiếp của niêm mạc miệng đối với nhiễm trùng SARS-CoV-2 dẫn đến các biểu hiện ở miệng liên quan đến COVID-19. Những biểu hiện này được báo cáo là hậu quả của việc độ tập trung ACE-2 cao trong các tế bào biểu mô của niêm mạc miệng. Mục đích của loạt trường hợp này là báo cáo số lượng ngày càng tăng các trường hợp hoại tử xương, chủ yếu liên quan đến hàm trên, liên quan đến những bệnh nhân sống sót sau COVID-19.
Hoại tử xương hàm mặt có phải do Covid không?
Tuy vậy, các chuyên gia đều khẳng định hiện chưa có bằng chứng nào cụ thể để chứng minh những ca bệnh hoại tử xương hàm gần đây là do COVID-19 gây ra. Việc có hay không bệnh nhân bị hoại tử xương hàm có liên quan đến COVID-19 mới chỉ là giả thuyết ban đầu dựa trên các yếu tố lâm sàng, còn kết quả cuối cùng vẫn đang được các nhà khoa học tiếp tục giải mã.
Theo PGS.TS Trần Minh Trường – nguyên Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy, Phó Chủ tịch Hội Tai Mũi Họng Việt Nam cho biết: Hiện không thể khẳng định 100% các ca bệnh hoại tử xương hàm trên là do COVID-19. Nhưng từ tháng 5/2021 đến tháng 5/2022, thế giới đã có khoảng 80 báo cáo khoa học ở Ấn Độ, Trung Quốc, các nước châu Á, châu Âu, Mỹ… về tình trạng các bệnh giống hệt như các bệnh nhân kể trên, được cho là có liên quan đến COVID- 19 (thể Delta).
Những ai có nguy cơ mắc chứng hoại tử xương hàm mặt hậu Covid
Dựa trên những điều tra dịch tễ hiện nay, các nhà khoa học đã đưa ra một số trường hợp bệnh nhân bị mắc Covid-19 cần lưu ý đặc biệt đến các dấu hiệu về xương như sau:
- Bệnh nhân bị mắc Covid-19 có tình trạng siêu viêm sau đó, với tăng cytokine và rối loạn điều hòa miễn dịch, ngoài ra có xuất hiện huyết khối vi mạch và trạng thái tăng đông máu.
- Bệnh nhân Covid được cho dùng các loại thuốc để điều trị hội chứng viêm quá phát và cơn bão cytokine, đó là các corticosteroid và các loại thuốc sinh học như Tocilizumab kháng thể đơn dòng. Việc sử dụng không hợp lý corticosteroid như một thành phần của phác đồ điều trị COVID-19 là một thực tế phổ biến mà không có sự hỗ trợ của khoa học, đặc biệt là trong các trường hợp nhiễm trùng nhẹ đến trung bình.
- Bệnh nhân mắc Covid đồng nhiễm các nhiễm trùng thứ cấp khác do vi khuẩn hoặc nấm.
- Người bệnh Covid-19 có các bệnh nền khác đặc biệt là bệnh đái tháo đường, làm suy giảm thêm khả năng miễn dịch tại chỗ và bẩm sinh của cơ thể.
Tất cả những yếu tố này có liên quan trực tiếp đến sự tiến triển của chứng hoại tử xương hàm hậu Covid, xuất hiện độc lập hoặc là kết quả của sự tương tác giữa chúng với nhau.
Những dấu hiệu của hoại tử xương hàm mặt sau nhiễm Covid-19
Thông thường thời gian bắt đầu xuất hiện các triệu chứng hoại tử xương trung bình là 3-12 tuần tính từ ngày xét nghiệm PCR âm tính. Một điểm chung của các bệnh nhân này đều có các triệu chứng bắt đầu là đau vùng mặt dữ dội trong thời gian bị Covid 19, kéo dài cho đến hiện nay mà không hề có các triệu chứng hay ghi nhận tiền sử viêm xoang, viêm tai hay đau răng trước đó. Các chuyên gia khuyến cáo nên chú ý đến hiện tượng hoại tử xương hậu Covid-19 khi có các dấu hiệu “đau dai dẳng ở các xương lớn”, đột ngột không thể ngồi bắt chéo chân (cho thấy khớp háng bị cứng), thay đổi dáng đi (khập khiễng), đặc biệt là ở những người đã trải qua bệnh Covid-19 nặng và sử dụng thuốc có thành phần corticoids thời gian dài trong quá trình điều trị. Những bệnh nhân này cần được đưa đến các cơ sở ý tế chuyên khoa Răng-Hàm-Mặt để thăm khám.
Hình trên: Báo cáo về một trường hợp bị hoại tử xương hàm liên quan đến Post-COVID-19 (PC-RONJ). Ảnh chụp cho thấy lỗ rò rỉ nhiều mủ ở hàm trên. B Kết xuất thể tích ba chiều của Chụp cắt lớp vi tính (CT) -Quét cho thấy đoạn hàm trên bên phải bị hoại tử kéo dài đến xoang hàm trên bên phải và về phía răng cửa bên trái hàm trên. C Phơi xương hoại tử qua đường rạch da. D Khoảng cắt bỏ của hàm trên. E Mức độ khuyết tật sau phẫu thuật và vết thương khâu kín nước.
Hình trên: Hình ảnh lâm sàng khác nhau, có thể xuất hiện ở những bệnh nhân bị hoại tử xương hàm có liên quan sau COVID-19 (PC-RONJ). A Là một đoạn răng hàm trên di động với lớp xương niêm mạc còn nguyên vẹn. B Sưng vòm họng. C Loét niêm mạc và lộ xương hoại tử.
Theo khuyến cáo của các bác sĩ, người sau khi mắc COVID-19 từ 6-8 tháng nếu có tình trạng nhức đầu, viêm xoang được khuyến cáo nên được chụp CT-scan não để kịp thời phát hiện bệnh, xử lý viêm nhiễm sớm. Nếu để hình thành ổ áp-xe, hoại tử ăn vào não thì hậu quả rất nặng nề. Tuy nhiên, người dân không nên quá hoang mang, lo lắng vì tỉ lệ xảy ra hoại tử xương vùng sọ mặt sau COVID-19 là rất thấp.
Điều trị hoại tử vô khuẩn liên quan đến nhiễm COVID-19
Phát hiện kịp thời tình trạng hoại tử vô khuẩn do COVID-19 sẽ góp phần làm giảm nguy cơ tiến triển sang giai đoạn nặng, chắc chắn sẽ dẫn đến giãn khớp. Ngoài ra, nếu bệnh hoại tử xương được chẩn đoán ở giai đoạn sớm (I hoặc II), thì 92% –97% bệnh nhân sẽ không cần phải can thiệp phẫu thuật, và điều trị bảo tồn có thể hồi phục.
Cũng giống như trường hợp hoại tử xương vô căn hoặc hoại tử xương thứ phát không liên quan đến COVID-19, việc điều trị bệnh ở giai đoạn đầu chủ yếu nhằm mục đích giảm đau, làm chậm sự tiến triển của bệnh, ngăn ngừa xẹp xương dưới sụn và phục hồi chức năng khớp.
Điều trị thận trọng ở các giai đoạn đầu của hoại tử vô khuẩn sau COVID-19 cho phép tránh dùng thuốc nội sinh có nguy cơ cao gây mất ổn định vô khuẩn ở bệnh nhân trẻ và trung niên.
Thuốc điều trị
Nghiên cứu của Agarwala và cộng sự về việc sử dụng thành công các loại thuốc chống biến dạng, bao gồm cả chứng hoại tử xương do glucocorticoid, để điều trị chứng hoại tử xương thứ phát ở giai đoạn đầu ở người lớn đã báo cáo khả năng của thuốc trong việc làm chậm sự tiến triển của bệnh và giảm nhu cầu can thiệp phẫu thuật. Tại Hoa Kỳ, Hiệp hội bác sĩ phẫu thuật hông và đầu gối Hoa Kỳ báo cáo rằng tỷ lệ bisphosphonates thành công trong điều trị hoại tử xương chỏm xương đùi là 10%. Mục đích của họ là giảm cường độ tái hấp thu ở cả vùng hoại tử xương, giảm nguy cơ xẹp xương dưới sụn và ở mô xương xung quanh, do có khả năng bị thiếu hụt BMD tổng quát ở bệnh nhân COVID-19. Tuy nhiên, từ quan điểm pháp lý, việc kê đơn nhóm thuốc điều trị hoại tử xương này chỉ có thể được ghi ngoài nhãn vì các chú thích của chúng không cho biết khả năng sử dụng chúng trong bệnh lý này.
Mặc dù alendronic acid 70 mg mỗi tuần một lần được coi là một bisphosphonate có thể dùng trong suốt thời gian điều trị bệnh nhân bị hoại tử vô khuẩn, một nhược điểm của bisphosphonate đường uống là khả năng tuân thủ của họ thấp. Do đó, sử dụng các dạng tiêm tĩnh mạch, chủ yếu là axit zoledronic với liều 5 mg, với tần suất sử dụng (mỗi năm một lần), được coi là có triển vọng. Ngoài tác dụng kháng cơ trực tiếp, làm giảm phù nề mô xương , bisphosphonat tiêm tĩnh mạch có tác dụng giảm đau rõ rệt, cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Thuốc chống đông máu, đặc biệt là enoxaparin natri, có thể được tiêm dưới da với liều 4000 IU (0,4 ml) đến 6000 IU (0,6 ml) mỗi ngày trong 2 đến 12 tuần nếu bệnh nhân bị hoại tử xương kèm theo tăng đông hoặc giảm tiêu sợi huyết. Điều này được khuyến cáo trong liệu pháp phức hợp để ngăn chặn sự tiến triển của bệnh ở giai đoạn 1 đến 2 của ARCO. Vì thuốc chống đông máu trong viên nén cho thấy tác dụng tương tự như thuốc tiêm dưới da trong điều trị COVID-19, việc sử dụng chúng (ví dụ, apixaban với liều 2,5 mg 2 lần một ngày trong 12 tuần) được coi là không kém hiệu quả.
Xem xét mối quan hệ giữa chứng hoại tử xương và rối loạn vi tuần hoàn, dipyridamole được dùng đường uống với liều 25 mg x 3 lần / ngày trong 3 tuần (như một chất ức chế kết tập tiểu cầu và tác nhân bảo vệ mạch) vào ngày đầu tiên của chẩn đoán hoại tử xương. Iloprost cũng có thể được kê đơn để giảm áp lực trong lòng và cải thiện tình trạng vi mạch vì hiệu quả của nó trong điều trị chứng hoại tử xương đã được ghi nhận trước đây [70]. Tuy nhiên, do nguy cơ giảm huyết áp cao, truyền iloprost nên được thực hiện riêng tại bệnh viện hoặc cơ sở ngoại trú với sự có mặt của đội hồi sức.
*Lưu ý: tất cả những biện pháp này cần được thực hiện dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ trong cơ sở bệnh viện.
Các liệu pháp hỗ trợ
Vì vật lý trị liệu có thể làm giảm các triệu chứng của bệnh trong một số trường hợp, liệu pháp điện từ xung, liệu pháp oxy tăng áp, liệu pháp ozone và liệu pháp sóng xung kích ngoài cơ thể cũng có thể được sử dụng trong điều trị phức tạp của bệnh hoại tử xương. Tuy nhiên, hiệu quả của chúng trong điều trị hoại tử xương do COVID-19 cần được đánh giá thêm.
Làm thế nào để giảm nguy cơ bị hoại tử xương hàm mặt hậu Covid
Kê đơn cholecalciferol trong một đợt đại dịch được khuyến cáo để ảnh hưởng đến quá trình COVID-19. Điều này làm giảm mức độ nghiêm trọng của quá trình nhiễm trùng và tăng tỷ lệ sống sót, thể hiện bằng tốc độ nhân lên của vi rút chậm lại, giảm nồng độ cytokine tiền viêm và tăng nồng độ cytokine chống viêm. Tuy nhiên, cơ chế hoạt động này của cholecalciferol có cơ sở bằng chứng thấp. Các nghiên cứu quan sát và lâm sàng được thực hiện về tác dụng của vitamin D và nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp liên quan là trái ngược nhau, với một số báo cáo giảm nguy cơ, trong khi những nghiên cứu khác thì không. Những kết quả mâu thuẫn này có thể là do sự không đồng nhất của dân số bệnh nhân và liều lượng vitamin D. Do đó, kết luận về tác động có thể có của chúng đối với quá trình sử dụng COVID-19 chỉ nên được đưa ra sau khi kết quả của các thử nghiệm vitamin D được thiết kế tốt đã được thiết lập.
Một lý do khác để kê đơn cholecalciferol là mối quan hệ giữa sự phát triển hoại tử xương và BMD thấp, vì cholecalciferol hiện đang được sử dụng kết hợp với các chế phẩm canxi như là liệu pháp cơ bản để duy trì chuyển hóa xương ở giá trị BMD thấp với chứng loãng xương nguyên phát và thứ phát.
Trên cơ sở khoa học coi bệnh Covid như là một bệnh về mạch máu, việc tăng cường tính ổn định và toàn vẹn của hệ thống vi mạch máu rất quan trọng để đóng góp vào việc làm giảm yếu tố nguy cơ mắc di chứng hoại tử xương hàm hậu Covid.
